Ha finalizado sesión correctamente
Not registered yet?
Error de medicación
Prevención de riesgos
"Un error de medicación es cualquier evento evitable que pueda causar o conducir a un uso inadecuado de la medicación o daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor. Dichos eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, los productos sanitarios, los procedimientos y los sistemas, incluida la prescripción, la comunicación de pedidos, el etiquetado de productos, el envasado y la nomenclatura, la composición, la dispensación, la distribución, la administración, la educación, la supervisión y el uso."1
Información exclusiva para profesional sanitario
La información contenida en este sitio web está destinada exclusivamente a profesionales sanitarios. Absténgase de acceder si no es un profesional sanitario. Si es usted paciente, es importante que consulte a su médico.
Al aceptar, confirma que usted es profesional sanitario.
Aceptar Yes, I am a health care professional. Cancelar No, I am not a health care professional.
Causas de los errores de medicación
Los errores de medicación parenteral son un problema de seguridad grave en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se reconocen como un problema de atención sanitaria de alta prioridad más allá de las fronteras nacionales, diferentes entornos de UCI y sistemas de atención sanitaria. Se ha demostrado que 3,4,5 errores se asocian con morbilidad y mortalidad adicionales en una población ya gravemente enferma. 6,7
La mayoría de los errores de medicación no ocurren en situaciones de emergencia, sino mientras se realizan tareas clínicas rutinarias.5 La fuente de estos errores puede estar en cualquier etapa del proceso, desde la prescripción inicial de una infusión hasta su administración.8 Este es un proceso complejo 9,12 y puede conducir a una amplia gama de errores. 10,11,12,13,14,15
Causas de error de medicación y tipos de incidentes de medicación resultantes.
| Dosis incorrecta | Paciente incorrecto | Fármaco incorrecto | Ruta incorrecta | Hora incorrecta | Caudal incorrecto | Dosis omitida | Efectos secundarios | Infecciones | |
| Transcripción incorrecta | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Etiquetado incorrecto | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Cálculo erróneo | x | x | x | x | |||||
| Tecnologías de preparación difíciles | x | ||||||||
| Entrega incompleta del contenedor | x | ||||||||
| Adsorción (contenedor/TV) | x | ||||||||
| Caudal incorrecto | x | x | |||||||
| Ingredientes de mezcla insuficientes | x | ||||||||
| Incompatibilidades | x | ||||||||
| Uso de diluyentes inadecuados | x | x | |||||||
| Contaminación de las soluciones | x | x | x | ||||||
| Almacenamiento incorrecto | x | x | |||||||
| Fecha de caducidad incorrecta/omitida/pasada | x | x |
Una de las razones por las que los eventos adversos son tan comunes es que los médicos son humanos y, por lo tanto, propensos a errores. El estudio seminal de Wilson et al. descubrió que el error humano era un factor significativo. La mayoría (81 %) de los acontecimientos adversos de su estudio se asociaron a uno o más factores humanos, como la falta de conocimiento, atención o atención.16 de los acontecimientos que se consideraron altamente evitables, menos del 1 % no se asociaron con errores humanos.13
Existen causas principales que aumentan la incidencia del error de medicación3:
- carga de trabajo del personal de enfermería (tasa de paciente a enfermero, tasa de ocupación, tasa de camas por enfermero)
- tamaño de la unidad (complejidad de la organización)
- parecen iguales / suenan igual que las etiquetas y los nombres de los fármacos.
Consecuencias sanitarias de los errores de medicación
Desde principios de los 70, se han publicado cada vez más estudios sobre la cantidad de errores de medicación parenteral.5 La Agencia Nacional de Seguridad de los Pacientes del Reino Unido ha recopilado cifras que muestran el tipo de incidentes de error de medicación que se producen realmente. Se evaluaron más de 14:00 informes de incidentes de medicamentos inyectables durante meses.18 Se descubrió que en más de 4:07 casos (28,9% del total) el error de medicación más frecuente era una dosis, concentración o frecuencia incorrectas del medicamento recetado.
Los errores e irregularidades en la preparación IV de fármacos pueden tener una amplia gama de consecuencias que van de inofensivas a graves o mortales. La gravedad depende del fármaco utilizado y de los factores específicos de cada caso individual.
En Inglaterra, los errores de medicación se asocian a
-
Costes de GBP
= 0
al año.
-
Ocupación de
= 0
días/cama al año
-
Fallecimientos
= 0
cada año 19
Los costes financieros de los acontecimientos adversos, en términos de tratamiento adicional y días adicionales en los hospitales, son considerables. Los estudios sugieren que los costes del tratamiento fueron más altos entre los pacientes con errores de medicación que entre los que no lo tenían. Los costos del tratamiento atribuibles a errores de medicación son de $8,439 a $8,898 por caso.20
Las investigaciones realizadas en Australia han demostrado que los costes totales de los acontecimientos adversos representan el 15,7 % del gasto total en costes hospitalarios directos.21
Otros daños significativos asociados con acontecimientos adversos son los humanos: el daño sufrido por el paciente. Los pacientes que experimentan un evento adverso tienen entre 4 y 7 veces más probabilidades de morir que los que no lo hacen.22
Vincent et al., halló que el 19 % de los acontecimientos adversos provocan deterioro físico moderado, el 6 % en deterioro permanente y el 8 % en muerte.22
Estrategias preventivas que ayudan a evitar los errores de medicación
Para evitar errores de medicación y garantizar de forma eficaz un tratamiento seguro del paciente, es importante combinar medidas organizativas y del producto.
Cuantos más controles de seguridad se añadan, más seguro será todo el sistema. En la siguiente figura se describen algunas estrategias preventivas concretas para implementar en la rutina clínica.
Ejemplos para evitar errores de medicación
Dimensiones del producto
Concentraciones estándar preparadas previamente por farmacia o industria 24,25,26,27
/
Dimensiones del producto
Concepto de etiqueta/código de color 28,29 y una matriz de códigos de barras/datos para gestionar los datos de preparación y cerrar el ciclo al paciente30
/
Dimensiones del producto
Bombas IV con manejo intuitivo y base de datos de fármacos integrada 36,31,32, además, bases de datos de compatibilidad33
/
Medidas organizativas
Formación integral e interprofesional de todo el personal implicado 29,30,36,34,35, así como farmacéuticos clínicos de la planta 36,37
/
Medidas organizativas
Medidas organizativas: Diferentes áreas de almacenamiento para fármacos importantes (por ejemplo, cloruro potásico concentrado)38 e introducción de salas de preparación de medicamentos independientes en la planta39
/
Medidas organizativas
Sistema de notificación de incidentes3, 6,42,40
Además, debe ser el objetivo de todos los empleados del sector sanitario garantizar los 9 «Derechos». 41, 42
/
| 9 Derechos de prevención eficaz | ||
| Paciente derecho | Momento oportuno | Acción correctora |
| Fármaco correcto | Dosis correcta | Forma derecha |
| Ruta correcta | Documentación adecuada | Respuesta correcta |
Los errores de conexión son cosa del pasado
Aproximadamente el 14 % de los errores de medicación tienen que ver con la vía de administración, y el conector Luer es un factor causal clave. Las investigaciones demuestran que los pacientes con múltiples sistemas de acceso corren un mayor riesgo de conexión errónea. Con NRFit®, sólo conectas lo que debe estar conectado. Para una mayor seguridad en la anestesia regional.
Conectar lo que debe estar conectado NRFit®
A la altura de pequeños gigantes
Los pacientes jóvenes pertenecen sin duda a uno de los grupos de pacientes más difíciles. Obtén más información sobre el manejo del alto riesgo de error causado por su anatomía especial, los rangos mínimos de tolerancia y la menor conformidad del paciente.
Cuidados para pacientes pediátricos y neonatales
Pruebas científicas
[1] Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación y Prevención de Errores de Medicamentos. Sobre los errores de medicación. Disponible desde: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors (acceso el 20 de diciembre de 2022)
[2] Nanji KC, Patel A, Shaikh S, Seger DL, Bates DW. Evaluación de errores de medicación perioperatoria y acontecimientos adversos. Anestesiología. enero de 2016;124(1):25-34.
[3] Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Administración intravenosa accidental de leche materna en un lactante de seis semanas de edad: un informe de caso y revisión de la literatura. Notas de BMC Res; 7:17
[4] Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Intervenciones para reducir los errores de medicación en cuidados intensivos pediátricos. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31
[5] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Grupo de investigación sobre la mejora de la calidad de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos; Investigadores del estudio de evaluación de eventos Sentinel. (2006) Seguridad del paciente en cuidados intensivos: resultados del estudio internacional de evaluación de eventos centinela (SEE). Medicina de cuidados intensivos; 32(10): 1591-8
[6] JCAHO. (2014) Conexiones incorrectas de los tubos: una incidencia persistente y potencialmente mortal. Comisión conjunta sobre la acreditación de organizaciones sanitarias, EE. UU. Alerta de evento Sentinel; 53: 1-3.
[7] Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Conexiones incorrectas de los tubos: normalización de la desviación. Nutrición en la práctica clínica; 26(3): 286-293.
[8] McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) Cuando se producen errores en la preparación y administración de medicamentos intravenosos: una revisión sistemática y un análisis bayesiano. Qual Saf Health Care; 19(4): 341-5
[9] Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Rediseño de procesos de administración intravenosa de fármacos y fluidos en el quirófano: Paso uno: análisis de tareas de los procesos existentes. Anestesiología; 97(1): 139-47.
[10] Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Errores en la preparación y administración de medicamentos intravenosos en la unidad de cuidados intensivos de un hospital docente: un estudio observacional. Aust Crit Care; 21(2): 110-6.
[11] Ferner RE, Langford NJ, Anton C, Hutchings A, Bateman DN, Routledge PA (2001) Errores de medicación aleatorios y sistemáticos en la práctica clínica rutinaria: un estudio multicéntrico de infusiones, utilizando acetilcisteína como ejemplo. Br J Clin Pharmacol; 52(5): 573-7.
[12] Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Medición de las probabilidades de error humano en la preparación de fármacos: un estudio de simulación piloto. Eur J Clin Pharmacol; 63(8): 769-76
[13] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Evaluación sistemática de los errores que se producen durante la preparación de la medicación intravenosa. CMAJ; 178(1): 42-8.
[14] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Errores de medicación en la preparación y administración intravenosa de fármacos: una auditoría multicéntrica en el Reino Unido, Alemania y Francia. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.
[15] Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Llegando a la raíz de los errores de medicación: Resultados de la encuesta Enfermería; 33(9): 36-45.
[16] Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) Un análisis de las causas de los eventos adversos del estudio de calidad en atención sanitaria australiana. Med J Aust; 170(9): 411-5.
[17] Johnson M, Sánchez P, Langdon R, Manias E, Levett-Jones T, Weidemann G, Aguilar V, Everett B. El impacto de las interrupciones en los errores de medicación en los hospitales: un estudio observacional del personal de enfermería. J Nurs Manag. 2017 Oct;25(7):498-507.
[18] Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (2007)
[19] Elliott RA, Camacho E, Jankovic D, Sculpher MJ, Faria R. Análisis económico de la prevalencia y carga clínica y económica del error de medicación en Inglaterra. BMJ Qual Saf. Feb 2021;30(2):96-105.
[20] Choi I, Lee SM, Flynn L, Kim CM, Lee S, Kim NK, Suh DC. Costes de incidencia y tratamiento atribuibles a errores de medicación en pacientes hospitalizados. Farmacia Admón Social mayo-junio de 2016;12(3):428-37.
[21] Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) La incidencia y el coste de los acontecimientos adversos en hospitales victorianos 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16768660
[22] Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) Cómo investigar y analizar incidentes clínicos: unidad de riesgo clínico y protocolo de asociación de litigios y gestión de riesgos. BMJ; 320(7237): 777-81.
[23] Walsh EK, Hansen CR, Sahm LJ, Kearney PM, Doherty E, Bradley CP. Impacto económico del error de medicación: una revisión sistemática. Fármaco farmacoepidemiol Saf. mayo de 2017; 26(5):481-497.
[24] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Evaluación sistemática de los errores que se producen durante la preparación de la medicación intravenosa. CMAJ; 178(1): 42-8.
[25] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Errores de medicación en la preparación y administración intravenosa de fármacos: una auditoría multicéntrica en el Reino Unido, Alemania y Francia. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.
[26] Taxis K, Barber N,(2003) Estudio etnográfico de incidencia y servidor de errores del fármaco intravenoso.BMJ 326:684
[27] Dehmel C, Braune S, Keymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) ¿Logran las soluciones preparadas centralmente concentraciones de fármacos más fiables que las soluciones preparadas en la planta? Intensive Care Med 2010-00231. R3 en la prensa
[28] Tissot E. Cornette C, Limat S, Maourand J, Becker M, Etievent J et al. (2003) Estudio observacional de posibles factores de riesgo de errores de administración de medicamentos. J Qual Mejora 25(6):264-68
[29] Vogel Kahmann I, Bürki, R. et al. (2003) Reacciones de incompatibilidad en la unidad de cuidados intensivos. Cinco años después de la implementación de un sencillo «sistema de código de color». Anestesista 52(5):409-12
[30] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009). Errores en la administración de fármacos parentales en las unidades de cuidados intensivos: estudio prospectivo multinacional. BMJ 338:b814. doi:10,1136/bmj.b814
[31] Taxis K (2005) ¿Quién es responsable de la seguridad de los dispositivos de infusión? ¡Es hora de actuar! QSHC 14(2):76
[32] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Bombas de infusión intravenosa inteligentes para mejorar la seguridad de la administración de medicamentos. Procedimiento del simposio AMIA, pág. 992
[33] Trissel LA (2011). Manual sobre fármacos inyectables. 16a ed. Bethesda: Sociedad Americana de Farmacéuticos.
[34] Brigss J (2005) Estrategias para reducir los errores de medicación en relación con adultos mayores. Práctica recomendada 9(4):1-6
[35] Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Efecto de la educación interprofesional del programa de seguridad de medicamentos sobre el error de medicación de médicos y enfermeros en las unidades de cuidados intensivos. J Promoción de la salud educativa. 24 de octubre de 2019; 8:96.
[36] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Intervenciones de farmacéuticos clínicos en un Hospital Universitario Alemán. Pharm World Svi 32(2):194-99
[37] Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) Acontecimientos adversos farmacológicos en unidades de cuidados intensivos: Factores de riesgo, impacto y el papel de la atención al equipo. Crit Care Med 38(6): 83-89
[38] Etchells E, Juurllink D, Levinson W (2008) Errores de medicación: el factor humano. CMAJ 178(1):63
[39] Huckels-Baumgart S, Baumgart A, Buschmann U, Schüpfer G, Manser T. Las salas de preparación de medicamentos separadas reducen las interrupciones y los errores de medicación en el entorno hospitalario: Estudio observacional prospectivo. J Paciente Saf. 1 de abril de 2021;17(3):e161-e168.
[40] Jones JH, Treiber L (2010) Cuando 5 derechos van mal. J Nurs Care Qual 25:40-247
[41] Elliott M, Liu Y. (2010) Los nueve derechos de administración de medicamentos: Resumen ejecutivo Br J Nurs11-24 de marzo;19(5):300-5.
[42] Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Indicadores de calidad para la preparación y administración seguras de medicamentos: una revisión sistemática. PLoS One. 2015 17 de abril;10(4):e0122695. doi: 10,1371
Mantente conectado con My B. Braun
Con tu cuenta personalizada, tu experiencia online será más fácil, cómoda y segura.